2020年4月，日本將機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)納入了國(guó)民健康保險(xiǎn)。在此之前，機(jī)器人輔助前列腺癌，腎癌，肺癌，包括食道癌，胃癌等消化系統(tǒng)腫瘤的手術(shù)都已納入日本國(guó)民健康保險(xiǎn)。

位于日本東京都琦玉縣的『上尾中央綜合病院? 從2017年2月就開始了機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。該醫(yī)院的肝膽胰疾病先進(jìn)治療中心?消化外科科長(zhǎng)若林剛教授對(duì)此進(jìn)行了介紹。

上尾中央綜合病院

肝膽胰疾病先進(jìn)治療中心?消化外科科長(zhǎng)

若林　剛　教授

●消化系統(tǒng)手術(shù)中難度最高手術(shù) --- 胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)，是腹部外科手術(shù)中創(chuàng)傷最大，難度最大、并發(fā)癥發(fā)生率最高、死亡率最高的手術(shù)。主要適用于胰頭癌、下段膽管癌、十二指腸腫瘤、壺腹周圍癌、慢性胰腺炎、胰頭及十二指腸損傷。

胰腺由胰頭，胰體和胰尾組成。由于胰頭連接膽管和十二指腸，因此胰十二指腸切除術(shù)不僅必須切除胰頭，而且還要切除膽管，膽囊，十二指腸以及部分胃和空腸，切除范圍較大。另外，對(duì)于惡性腫瘤，還可能同時(shí)切除周圍的淋巴結(jié)和血管。切除后還需要重建消化道，將胰腺和空腸，膽管和空腸以及胃和空腸縫合在一起。

因此，胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很高，嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是“胰液泄漏”。胰液從胰管和空腸穿過時(shí)在吻合口發(fā)生部分泄漏(胰腺空腸造口術(shù))。由于胰液中含有會(huì)分解蛋白質(zhì)和脂肪的酶，因此，泄漏的胰液可能會(huì)熔化周圍的組織，動(dòng)脈，并引起出血，這可能危及生命。無論進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)生多么仔細(xì)認(rèn)真，在十二指腸切除術(shù)的開腹手術(shù)中，10%至20%的情況下都會(huì)發(fā)生“胰液泄漏”。

在胰腺癌中，胰管經(jīng)常擴(kuò)張，但是在膽管癌和十二指腸癌中，胰管通常不擴(kuò)張，其直徑約3mm，非常柔軟，這使胰管與空腸吻合的困難程度增加。

機(jī)器人手術(shù)使手術(shù)更加精準(zhǔn)

在引進(jìn)胰腺腫瘤的機(jī)器人手術(shù)之前，通常實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)傷口更小，術(shù)后疼痛更少，由于術(shù)后早期即可以行走，導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就更低，術(shù)后住院時(shí)間也更短。但是另一方面，腹腔鏡所使用的手術(shù)器械有不靈活，只能直線移動(dòng)的缺點(diǎn)，對(duì)技術(shù)要求非常高。若林教授是腹腔鏡手術(shù)的專家，但他也曾在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)上出現(xiàn)過胰液泄漏的經(jīng)歷。”

使用da Vinci(達(dá)芬奇)進(jìn)行的機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相同，也是從患者腹部開幾個(gè)小孔，插入諸如內(nèi)窺鏡照相機(jī)和鑷子等手術(shù)器械。但是，腹腔鏡的鑷子只有5個(gè)活動(dòng)角度，而達(dá)芬奇的鑷子有7個(gè)，具有更大的可移動(dòng)范圍，并且可以旋轉(zhuǎn)540度。因此，與腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人即使在腹腔這樣狹窄的空間中，也可以執(zhí)行精細(xì)而準(zhǔn)確的活動(dòng)。

另外，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人還具有運(yùn)動(dòng)比例縮放功能，將使醫(yī)生手部的自然顫抖或無意的移動(dòng)減小到最小程度。例如，在3：1設(shè)置的情況下，當(dāng)執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)生的手移動(dòng)3厘米時(shí)，鉗子移動(dòng)1厘米。醫(yī)生還可以在觀看高質(zhì)量3D立體圖像的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可以通過相機(jī)將視野范圍擴(kuò)大到5至15倍。

基于這些特征，若林教授認(rèn)為：“通過引入機(jī)器人手術(shù)，可能更安全，更準(zhǔn)確地進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，并減少胰液泄漏。''

在使用達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)中，外科醫(yī)生在“醫(yī)生控制臺(tái)”(照片1)上觀看圖像的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。該控制臺(tái)距患者所在的手術(shù)臺(tái)幾米。醫(yī)生在控制臺(tái)通過插入患者腹腔的機(jī)械手臂進(jìn)行操作。而手術(shù)臺(tái)旁的醫(yī)生助手則通過觀看同一影像畫面，提供手術(shù)支持(照片2)。

照片1　外科醫(yī)生控制臺(tái)和操作員(若林先生提供)

照片2　機(jī)械手臂

惡性腫瘤手術(shù)的選擇：開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)因其難度較高，原則上不能用于伴有血管切除和淋巴結(jié)清掃的手術(shù)中。 因此，該手術(shù)是在良性~惡性程度較低腫瘤上進(jìn)行的，很少在諸如膽管癌，十二指腸癌和胰腺癌等惡性腫瘤上進(jìn)行。為了進(jìn)一步確保安全，執(zhí)行此手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到年胰腺手術(shù)最低數(shù)量，以及對(duì)于外科醫(yī)生的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

直到2020年4月，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)被批準(zhǔn)用于 “伴有淋巴結(jié)清掃/神經(jīng)叢切除”，“伴有合并切除周圍器官”等惡性腫瘤切除術(shù)。同時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)也被批準(zhǔn)納入國(guó)家健康保險(xiǎn)。至此，針對(duì)胰腺及其周圍發(fā)生的惡性腫瘤，有三種手術(shù)選擇：開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)。

目前，符合醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院很少

對(duì)于可進(jìn)行機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)格。要求“使用內(nèi)窺鏡手術(shù)支持裝置達(dá)芬奇(Davinci)進(jìn)行腹腔鏡胰體-尾狀腫瘤切除術(shù)或腹腔鏡胰頭瘤切除術(shù)(胰十二指腸切除術(shù))至少有一位，且要有每年進(jìn)行5例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。”“每年至少進(jìn)行50例胰腺手術(shù)，期中胰十二指腸切除術(shù)至少20例以上”等。

目前，在日本只有極少數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)提供保險(xiǎn)。藤田醫(yī)科大學(xué)(愛知縣)，上尾中央總醫(yī)院(琦玉縣)，東京醫(yī)科大學(xué)(東京)，九州大學(xué)(福岡縣)等日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)A級(jí)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)中的一部分。“A級(jí)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)“是指每年執(zhí)行50例高難度肝膽胰外科手術(shù)的機(jī)構(gòu)，截至2019年7月31日，日本全國(guó)共有125處。根據(jù)日本肝膽胰外科協(xié)會(huì)的說法，符合機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)(包括胰十二指腸切除術(shù)和尾部胰腺切除術(shù))的機(jī)構(gòu)目前日本全國(guó)不超過10家。

若林剛教授所在的『上尾中央綜合病院?每周進(jìn)行一次機(jī)器人輔助的胰十二指腸切除術(shù)，并且允許東京各大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生前來觀摩。我們期待，將來會(huì)有更多的醫(yī)院可以進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)。