日本專家解析更新要點(diǎn)

2022年7月6日，日本《2022乳腺癌診療指南》發(fā)布。該指南進(jìn)行了繼2018版，4年來(lái)的首次全面修訂，修訂內(nèi)容在近日舉行的第30屆日本乳腺癌協(xié)會(huì)上進(jìn)行了發(fā)表。

日本就醫(yī)網(wǎng)翻譯了治療部分的主要修訂內(nèi)容，從藥物治療、外科手術(shù)，放射治療三個(gè)方面用簡(jiǎn)潔的描述進(jìn)行了總結(jié)，希望能給到關(guān)注乳腺癌治療的朋友作為參考。

2022版CSCO乳腺癌診療指南更新請(qǐng)參考以下鏈接。

2022年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)乳腺癌診療指南N點(diǎn)更新 (qq.com)

【藥物治療】

解析專家：日本名古屋市立大學(xué) 遠(yuǎn)山竜也教授

1) 術(shù)后阿貝西利聯(lián)合S-1作為早期乳腺癌的升級(jí)治療。

根據(jù)MONARCHE試驗(yàn)的研究結(jié)果，"強(qiáng)烈建議阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療，作為雌激素受體陽(yáng)性/HER2陰性的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后輔助治療。

關(guān)于術(shù)后S-1，在醫(yī)生發(fā)起的POTENT-III期試驗(yàn)中，針對(duì)中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的雌激素受體陽(yáng)性/HER2陰性乳腺癌，在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上增加S-1。結(jié)果顯示對(duì)OS沒(méi)有影響，但對(duì)無(wú)侵襲性無(wú)病生存期 (IDFS)有顯著改善(Lancet Oncol 2021; 22: 74-84)。新的CQ是 "如果復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，強(qiáng)烈建議S-1聯(lián)合內(nèi)分泌治療1年(推薦強(qiáng)度：1;證據(jù)強(qiáng)度：中等;同意率：72%)"。

2) 圍手術(shù)期的免疫治療

關(guān)于圍手術(shù)期使用免疫療法，目前正在申請(qǐng)批準(zhǔn)。

在比較帕博利珠單抗與安慰劑在高風(fēng)險(xiǎn)早期TNBC患者中的療效和安全性的KEYNOTE-522-III期試驗(yàn)中，帕博利珠單抗組的無(wú)事件生存(EFS)明顯更好(N Engl J Med 2022; 386: 556-567)。

基于該試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于圍手術(shù)期的三陰性乳腺癌患者，可推薦使用帕博利珠單抗(弱推薦)(推薦強(qiáng)度：2;證據(jù)強(qiáng)度：中等;同意率：80%)。弱推薦，是因?yàn)椴涣挤磻?yīng)事件。對(duì)于哪些患者使用該藥物尚無(wú)充分共識(shí)。此次暫用這種表述方式提前寫(xiě)入指南，待正式批準(zhǔn)后再次進(jìn)行探討。

首次確立了CDK4/6抑制劑作為絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性/HER2陰性的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性乳腺癌一線治療的CQ。CDK4/6抑制劑已經(jīng)被推薦用于絕經(jīng)后乳腺癌，但對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌卻很少提及。據(jù)報(bào)道，日本批準(zhǔn)的帕博西尼(愛(ài)博新)和阿貝西利在絕經(jīng)后患者的研究中顯示可改善PFS，MONALEESA-7試驗(yàn)研究則顯示瑞博西尼可改善絕經(jīng)前患者的PFS和OS。關(guān)于聯(lián)合用藥，指南推薦與非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑聯(lián)合用藥，因?yàn)樵谒舴衣?lián)合用藥組中，由于更容易發(fā)生QT間期延長(zhǎng)，F(xiàn)DA沒(méi)有批準(zhǔn)(CQ18)。

基于這些結(jié)果，2022年版推薦 "CDK4/6抑制劑及非甾體芳香化酶抑制劑聯(lián)合治療作為絕經(jīng)前HR陽(yáng)性HER2陰性轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性乳腺癌的主要內(nèi)分泌治療[建議強(qiáng)度：1-2(未達(dá)成共識(shí))，證據(jù)。 強(qiáng)度：弱，同意率：強(qiáng)推薦53%，弱推薦47%】。]

3) 殘余病灶的治療選擇

關(guān)于殘余病灶的治療選擇，在以往的指南中很少被提及，但現(xiàn)在已經(jīng)建立了一個(gè)新的CQ。

在日本和韓國(guó)進(jìn)行的III期CREATE-X試驗(yàn)中，在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前化療(包括蒽環(huán)類(lèi)或紫杉醇類(lèi))后接受手術(shù)且未獲得病理完全反應(yīng)(pCR)的I-IIIB期HER2陰性乳腺癌患者被納入研究。測(cè)試了卡培他濱與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后治療相結(jié)合的療效。結(jié)果顯示，除了良好的總體OS和無(wú)病生存期(DFS)外，在三陰性乳腺癌(TNBC)中的擴(kuò)展程度更高(N Engl J Med 2017; 376: 2147-2159)。 因此，在2022年版中，"強(qiáng)烈推薦卡培他濱6-8個(gè)周期用于術(shù)前化療未能達(dá)到pCR的HER2陰性早期乳腺癌(推薦強(qiáng)度：1;證據(jù)強(qiáng)度：中等;同意率：77%)。

另一項(xiàng)III期試驗(yàn)KATHERINE比較了曲妥珠單抗與抗體藥物結(jié)合物trastuzumab emtansine(T-DM1)在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前化療后進(jìn)行手術(shù)且無(wú)pCR的HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者身上的療效。T-DM1組與曲妥珠單抗組相比，iDFS明顯改善(N Engl J Med 2019; 380: 617-628).因此，在2022年版中，“強(qiáng)烈推薦T-DM114周期用于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌術(shù)前化療未達(dá)到pCR的術(shù)后藥物治療"(高度推薦：1，證據(jù)強(qiáng)度：中等，同意率87%)。

【手術(shù)治療】

解析專家：日本札幌醫(yī)科大學(xué) 九冨五郎教授

關(guān)于新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢

強(qiáng)推薦：對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)乳腺癌患者，新輔助化療(NAC)前后用前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。

該條在2018版指南中為弱推薦。在此次2022版指南中被修訂為強(qiáng)推薦。這是外科治療中修訂的亮點(diǎn)。

教授解析到："雖然沒(méi)有新的強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)，但是近90%的醫(yī)生在日常診療中如此執(zhí)行，那么這已經(jīng)是一個(gè) "強(qiáng)有力 "的建議。“

對(duì)于臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性(cN+)，新輔助化療后陰性(cN0)的患者，現(xiàn)在增加了一個(gè)新的建議，即量身定制腋窩手術(shù)(TAS)。

有人指出，"弱推薦：根據(jù)TAS可省略腋窩淋巴結(jié)清掃(CQ2b)。 教授說(shuō)，目前在日本正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，檢查靶向腋窩切除術(shù)(TAD)的有效性，"隨著這些數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，指南的描述可能會(huì)再次改變"。

關(guān)于四期(Stage IV)乳腺癌的原發(fā)病灶切除，2022版本的指南考慮到了薈萃分析的結(jié)果，

將“強(qiáng)推薦：不要為了改善預(yù)后而切除原發(fā)病灶(CQ4a)"修訂為“弱推薦(CQ4b)：為了控制局部病情進(jìn)展而進(jìn)行原發(fā)病灶切除。"

【放射治療】

解析專家：日本京都大學(xué) 吉村 通央教授

擴(kuò)大低分割放療適用人群/有條件推薦部分乳腺短程照射

2022版放療中的修訂和新增項(xiàng)目如下：

修訂：(CQ1)低分割全胸照射

薈萃分析顯示：在局部復(fù)發(fā)率、總生存率和美容方面沒(méi)有明顯差異，而且低分割照射導(dǎo)致的急性皮膚損傷相當(dāng)?shù)?，因?022版指南強(qiáng)烈建議：

@50歲以上

@T1-2

@未化療

三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之外的患者和乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)病例進(jìn)行低分割照射。這一點(diǎn)以前沒(méi)有提到(CQ1)。

修訂：(CQ3)部分乳腺短程照射(APBI)

在過(guò)去的四年中，有一些關(guān)于APBI治療成績(jī)的長(zhǎng)期報(bào)告。根據(jù)這些報(bào)告的薈萃分析結(jié)果，建議從“不推薦”改為“弱推薦”(CQ3)，條件是在年紀(jì)較大的低風(fēng)險(xiǎn)患者中在充分的精確控制下進(jìn)行治療。

關(guān)于術(shù)中放療，在解釋了局部復(fù)發(fā)率增加，但在總生存期上沒(méi)有區(qū)別的情況下，建議對(duì)有意愿接受術(shù)中照射的患者進(jìn)行術(shù)中照射。

修訂：(CQ5)術(shù)后放療治療1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

早期乳腺癌臨床試驗(yàn)協(xié)作組 (EBCTCG) 薈萃分析顯示：對(duì)有1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了術(shù)后放療(PMRT)。在此基礎(chǔ)上，ASCO/ASTRO/SSO的PMRT指南2016指出，PMRT可以降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)率和死亡率。但在某些情況下，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者來(lái)說(shuō)，危害大于益處。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定適應(yīng)癥。在2022版指南中，被改為 "弱推薦"。

新增：(BQ7 )腫瘤直徑大且切緣陽(yáng)性的術(shù)后放療

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性和腫瘤直徑大，或術(shù)后切緣陽(yáng)性的情況在2018年版之前沒(méi)有規(guī)定，但在2022版中首次明確規(guī)定，"應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療"(BQ7)。

新增：(FRQ6)立體定向放療SBRT治療寡轉(zhuǎn)移

SABR-COMET的隨機(jī)II期試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告了其良好的治療效果。盡管需要注意的是，試驗(yàn)中18%的乳腺癌病例采用了SBRT治療，但在2021St.Gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議上，超過(guò)80%的小組醫(yī)生也報(bào)告說(shuō)，他們會(huì)在T2N1M1的基礎(chǔ)上增加局部治療以達(dá)到治愈目的。因此，現(xiàn)行2022版本規(guī)定，在選定的情況下可以考慮這樣做。 然而，鑒于2022ASCO會(huì)議上提出的BR002試驗(yàn)的陰性結(jié)果， "在未來(lái)的方向上需要謹(jǐn)慎行事"。