胃食管反流?

“不就是反胃酸嗎?很多人都有這毛病，沒啥了不起，談不上是病!就是消化不良!”

真的是這樣嗎?

JAMA(美國醫學會雜志)上曾經發表過一篇關于“胃食管反流病”的綜述文章。文章中強調：

“胃食管反流病是一個嚴重的問題，不應與胃炎或消化不良混淆!”

“1.73% 的 Barrett 食管會癌變!”

是不是有什么誤解?反胃酸而已，要這么嚴重嗎?

回答：對，胃食管反流是一種病，要治!

胃食管反流病，也稱GERD(以下以此表述)，是指胃、十二指腸內容物反流到食管及以上器官, 引起相應的食管癥狀或并發癥的一種疾病。

胃食道反流病本身并不可怕，不是什么大病,是消化科的常見疾病。但是如果不及時治療或干預，可能會發展為食管潰瘍、食管出血、食管穿孔、食管癌，那事情就搞大了。近年來，歐美國家的食管癌發病率呈快速上升趨勢，而GERD是可能進展為食管癌的重要疾病，必須重視。

那，JAMA的這篇文章還說了些啥?

今天，我們請日本靜岡縣西伊豆健育會醫院院長 仲田 和正博士為我們解讀下JAMA上的這篇“胃食管反流病”吧。

日本靜岡縣西伊豆健育會醫院院長 仲田 和正博士

以下是JAMA “胃食管反流病”綜述中的14個要點，咱們一個一個來解讀：

1)癥狀⇒燒心、反酸、胸痛、有時吞咽困難、出血、咳嗽、哮喘、喉炎、聲音嘶啞、蛀牙、噯氣、脹氣。

【專家解讀】

GERD是由于胃食管交界處功能障礙導致酸性胃內容物回流到食管。當胃充滿壓力時，食管下括約肌暫時松弛并引起噯氣是正常的，但頻繁和長時間的松弛會導致胃食管反流。裂孔疝也會增加胃食管交界處的角度，導致反流和瓣膜功能下降。GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。

名詞解釋：裂孔疝，又稱食管裂孔疝，是指腹腔內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，90%以上的膈疝都是裂口疝。

【日本就醫網解讀】

胃上方的賁門負責防止液體從胃向上進入食管。賁門功能障礙后向食管返流。

胃下方的幽門負責防止腸液、膽汁、胰液向胃返流。幽門功能障礙后向胃返流。

賁門和幽門同時障礙了就出現“消化液返流”。

消化液反流分兩種情況：@只返流胃液(胃酸)，@返流腸液+胰液+膽汁+胃液

★典型癥狀：燒心和反流、胸痛、反食、吞咽困難、吞咽痛。

★非典型癥狀：上腹痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感等，還可有食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。

★報警癥狀：進行性吞咽困難、吞咽痛、體重減輕、貧血、嘔血、黑便。

2)發病的風險因素：肥胖(腹壓↑)、吸煙(食管清除率↓)、遺傳。

【專家解讀】

22 項研究的薈萃分析結果顯示：

@肥胖者GERD 發生率為 22.1%;非肥胖者為14.2%。

@吸煙者GERD 發生率為 19.6%;非吸煙者為15.9%。

@2項雙胞胎研究結果顯示，GERD 的遺傳率在 31% ~43% 之間。但基因位點未知。

GERD 在肥胖人群中更為常見。BMI 升高與 GERD 發展相關。可能的原因包括腹壓增加、食管裂孔疝增加、雌激素增加以及膽汁和胰液的增加。

吸煙會導致食管酸清除時間延長，并降低食道下括約肌的壓力。

因此建議減肥和戒煙。

3)幽門螺桿菌感染導致胃黏膜萎縮 → 胃酸分泌減少 → 預防GERD。

清除幽門螺桿菌反而會增加反流性食管炎的風險。

【專家解讀】

幽門螺桿菌(HP)對胃食管反流病具有預防作用。HP引起的胃黏膜萎縮會導致胃酸分泌減少，因此根除幽門螺桿菌反而會增加反流性食管炎的風險。酒精或飲食與胃食管反流病之間沒有關系。

4)GERD是一個嚴重的問題!不應與胃炎或消化不良混淆!

1.73% 的Barrett 食管會發生癌變!需要定期進行內鏡檢查。

【專家解讀】

GERD通常反復發作，反復出現燒心和反流。據統計，在發達國家中約有20% 的成年人受到GERD的困擾。非典型癥狀包括吞咽困難和慢性咳嗽。GERD 與食管炎、食管狹窄、Barrett 食管、食管腺癌有關。

Barrett 食管由食管鱗狀上皮的柱狀化生引起，與胃相似。食管腺癌在歐洲和美國的發病率急劇上升。

42項研究的薈萃分析結果顯示：26,521名受試者中有7.2%存在Barrett食管。其中的13.9% 為上皮不典型增生。其中的80%為低度不典型增生。不典型增生會增加患食管腺癌的風險。

在Barrett食管低度不典型增生(分裂速度快，分化程度低，惡性程度高)中，食管腺癌的發病率為 0.54%;高度不典型增生(分裂速度緩慢，分化程度高，惡性程度低)則增加至 1.73 %。

在對74,943例Barrett 食管病例的分析中，腫瘤進展的危險因素是高齡、男性、吸煙、Barrett 黏膜長度過長和向心性肥胖。

建議：Barrett 食管在無不典型增生的情況下每3-5年進行一次胃鏡檢查。存在低度不典型增生時每 6個月進行一次胃鏡檢查。

對于Barrett食管，持續PPI(質子泵類抑酸藥物)給藥;對于重度不典型增生，推薦內鏡下切除 Barrett 黏膜。

在北歐一項隨訪時間長達 50 年，受試者942,071 名 GERD 患者的研究中 ，@48,863名接受抗反流手術，中位隨訪時間13.6年時0.3% 患食管腺癌。@893,208名接受 PPI治療，中位隨訪時間5.1年時0.5%患食管腺癌.

@15年的隨訪中，食管癌發病率分別為 4.57%和3.07%，無差異。

另外10 項研究的薈萃分析也發現，抗反流手術和 PPI 給藥之間的食管腺癌發病率沒有顯著差異。

但是，最近在英國 838,755 名 GERD 患者的研究中，抗反流手術降低了食管腺癌的發病率。至于手術是否會降低食管癌發生率尚不確定。

5)50%的新生兒會出現食管反流和嘔吐，約90%會在1 歲時改善，之后逐漸增加，常見于老年人。

【專家解讀】

GERD的發病與年齡有關。50% 的新生兒每天都會出現反流和嘔吐，其中90% 的新生兒在 1 歲左右會自行消退。1 歲后，GERD發病率再次上升，并在青春期達到成人水平。老人中也較常見GERD。

19 項研究的薈萃分析結果顯示：

<50 歲人群的患病率為 14.0%

≥50 歲人群的患病率為17.3%

6)GERD 診斷標準：糜爛性食管炎 C/D 級、Barrett食管、食管狹窄、食管PH值> 6%。

【專家解讀】

當出現胸部癥狀時，應先進行心電圖、肌鈣蛋白、運動負荷心電圖等檢查以排除心臟病。

對于典型的胸部灼熱和胃酸反流，可嘗試 PPI藥物治療。

如果PPI藥物無效，疑似GERD時，應進行內窺鏡檢查、食管測壓和食管pH監測。

當疑似GERD 癥狀與惡性腫瘤相關時，例如出現吞咽困難、體重減輕、出血等，或存在食管腺癌風險(例如衰老、男性、肥胖)時，應進行內窺鏡檢查。

GERD 最常見的并發癥是食管炎，18-25% 會發生遠端食管糜爛。糜爛性食管炎可能與 GERD 并存，但可能無癥狀。

糜爛性食管炎常采用洛杉磯分級法,根據鏡下所見食管黏膜的損害程度可以分為A、 B、C、D四個等級：

?A級：粘膜有1處或以上破損，每條破損長徑<5mm;

?B級：粘膜有1處或以上破損，每條破損長徑 ≥5mm;

?C級：粘膜有2處或以上破損，且融合在一起的長度或面積<75%的食管周徑;

?D級：粘膜有2處或以上破損，且融合在一起的長度或面積≥75%的食管周徑;

如果24小時食管pH 值<4% 或反流次數<40 次，則不存在 GERD，應考慮其他診斷。GERD的初步診斷不需要血液檢測。

7)GERD引起食管炎，需要長期服用最低劑量PPI藥物。食管狹窄，通過球囊擴張術可緩解 80%。

【專家解讀】

GERD引起食管炎需要長期給予PPI治療，否則很可能會復發。如果PPI有效，可將劑量調至最低。

例如，(在日本)口服奧美拉唑的初始階段劑量應為20 mg/每日一次，之后即可調至最低劑量。對于反流性食管炎，給藥最長不超過8周;對于十二指腸潰瘍，最長不超過6周;對于反復復發的胃食管反流病，每天一次， 10-20mg。

根據JAMA這篇綜述，如果PPI無效，劑量可以增加到每天兩次。但在日本只有雷貝拉唑可以增加到每天兩次，所有其他 PPI 每天給藥一次。

食管PH值超標可導致 7~23% 的食管狹窄。食管狹窄會導致吞咽困難，通過長期PPI治療聯合內鏡球囊擴張術，可改善 80%的食管狹窄。復發后可局部注射激素，但效果尚未得到充分驗證。

8)1.73%的Barrett 食管會進展為食管腺癌，5 年生存率 <20%。PPI 治療無法預防食管腺癌。

【專家解讀】

GERD引起Barrett食管可能導致食管腺癌。近40年來西歐國家的食管腺癌發病率迅速上升。全世界食管腺癌男性發病率1.1/10萬人，女性0.3/10萬人， 5年生存率低于20%，預后較差。GERD確實會增加食管腺癌的風險，但因癌癥本身就少，其實絕對風險并不高。

對來自 9 項研究的 5712 例 Barrett 食管患者進行的薈萃分析發現：

PPI 治療對于預防食管腺癌沒有統計學上的顯著差異。在2,557 例患者的隨機對照試驗中，高劑量 PPI治療(埃索拉唑 40mg/每日兩次)和低劑量 PPI治療(埃索拉唑 20mg/每日一次)在8.9年的中位隨訪時間里，發展為食管腺癌的風險分別為 3.1% 和3.2%。

9)減肥、戒煙、頭部抬高、不熬夜、不喝酒、不吃辣、不吃巧克力。

堿性水和地中海飲食有幫助。

【專家解讀】

生活方式的改善包括(肥胖者)減重和(吸煙者)戒煙。晚上有胃食管反流時，可嘗試抬高床頭，避免深夜進食;避免進食可加重GERD癥狀的食物和飲料，如酒精、辛辣食物和巧克力。

【日本就醫網解讀】

a.堅持有氧運動，以幫助機體在新環境中自我修復的作用。

b.進食時后仰15°角最有利于食物通過上部消化管，樣子不要太牛逼。飯后堅決不能躺。

c.睡姿時胸部以上要墊高，左側位睡姿不容易返流，右側位容易反流。

d.進食方式：少量多餐，一日5~6餐。一次進食過多，消化液分泌過多，返流越厲害。

e.食物選擇：理論上什么都能吃，不吃肥肉、不吃魷魚、喝脫脂奶、少吃豬肉。攝入蛋白必須的，高油脂的要回避。遇到高油脂，下部消化液分泌特別旺盛。

術后返流的后遺癥很難治，比起藥物，生活方式的作用更大。

10)GERD時PPI治療4周，食管炎 8 周。長期治療時藥物調整為所需最低劑量。復發后需要測量食管pH 值和內壓。

【專家解讀】

PPI治療GERD和糜爛性食管炎最有效。

PPI 不可逆地結合并抑制胃壁細胞內的氫鉀-ATP酶(即胃質子泵)，導致胃內容物酸度降低。全球 7-9% 的成年人和 20% 的 65 歲以上老人都在使用 PPI。不同類型的PPI，抗酸效果差別不大，可以交替使用。

目前GERD的指南推薦： PPI治療每日一次，連續 4 周。對于內鏡下確診的糜爛性食管炎，連續 8 周給藥。如果需要長期持續PPI治療，劑量應調至最低。

對于典型的 GERD 患者，應接受按需或間歇性的PPI治療。但對于食管炎或 Barrett 食管，即使沒有癥狀，也應每天給藥一次維持治療。許多患者的服藥時間似乎比指南規定的時間更長。

美國胃腸病學協會的指南推薦：對于無并發癥的 GERD，持續PPI治療4~8 周后停藥或減量。如果復發，測量食管 pH 值和食管壓力。孕婦可服用的PPI 藥物有蘭索拉唑和雷貝拉唑，這兩種藥是B級藥物，而奧美拉唑和埃索美拉唑是C級藥物。

注： 美國食品和藥品管理局FDA制定的妊娠期孕婦用藥的藥品安全性分級標準將藥品的安全性分為A、B、C、D、X等五級,妊娠期用藥盡可能選擇A級和B級的藥物,C級藥物徐衡量利弊，并在醫生的指導下慎重使用。

【日本就醫網解讀】

關于藥物治療，總結如下：

●PPI+黏膜保護劑

PPI有2個功能，抑制胃酸+消炎，而含鎂粘膜保護劑僅對胃黏膜有效。沒有胃的人，或者幽門側切除的人，多數不是胃酸分泌過多，而是下部消化液返流上來導致的灼燒。胰液和膽汁每天分泌約4升，量非常大，不能順利的流入下部腸道，遇到無幽門這個閥門時消化液只能往上返，要么只返流到胃，要么壓力大時沖開賁門返流到食管。此時，上述處方往往無效。

●優思弗

熊去氧膽酸能稀釋膽汁，幫助膽汁酸更好的在肝腸間循環(95%的膽汁被小腸末端吸收后進入肝、膽，被重新利用)。這個藥有必要長期服用，但無法完全解決問題，需要病人在生活上注意。

●甲氧氯普胺、莫沙比利

這類藥物可改善消化不良，促消化管動力。多數胃切除手術對淋巴結廓清達到D2，那么神經損傷就大，本來支持腸道蠕動的電線損傷了，那么腸管蠕動下降，消化液無法被順利排出。D1淋巴結廓清的胃手術不容易發生消化不良的后遺癥。

●法莫替丁

正常的腸蠕動是有節奏的，力道均衡地把內容物推向肛門。也是因為手術造成的神經損傷，忽而便秘，忽而腹瀉，忽而肚子里咕咕叫，有時還腹痛，這類人的腸道處于非節律運動狀態，發神經。法莫替丁有幫助病人消化管規律運動的作用。

●**拉唑+**替丁組合

后綴為拉唑的是PPI，后綴為替丁的為H2受體拮抗劑，都有抑制胃酸的作用。明確胃液返流食管的，返流嚴重時白天用拉唑，晚上用替丁，拉唑在白天作用大，替丁在夜間發揮作用大。但是替丁用2周就逐漸耐藥了。

11)PPI治療未改善時，進行內窺鏡檢查、食管測壓、食管pH值測量; 確診GERD，每日兩次PPI給藥。

【專家解讀】

PPI治療4-8周后癥狀未改善，除了確認患者的依從性，還應考慮進行內鏡檢查、食管壓力和食管 pH 測定。確定是GERD，PPI給藥增加至每天兩次。這會延長胃內 pH 值>4 的時間，能夠更有效地減少GERD 癥狀。

日本自2010年以來，PPI 雷貝拉唑已被批準用于治療難治性反流性食管炎，每日兩次。但是，僅限于通過內窺鏡檢查確認有嚴重黏膜損傷的情況。

對于典型的 GERD 癥狀合并食管外癥狀(咳嗽、聲音嘶啞)時，首先給予標準劑量用藥。如果只是存在食管外癥狀而無典型GERD癥狀，但疑似GERD時，則應進行食管pH 監測。

12)PPI 增加肺炎和艱難梭菌感染!

【專家解讀】

長期PPI給藥肯定不安全，可能會增加腎損傷、感染、骨質疏松癥和胃癌的風險。它還與艱難梭菌(Clostridium)感染和社區獲得性肺炎有關聯。

對長期 PPI 給藥的腎病患者有必要進行腎功能的監測。

對患有持續性腹瀉的 PPI 給藥患者應進行艱難梭菌感染檢測。

PPI會引起胃泌素分泌過多而導致胃黏膜過度增殖，增加罹患胃癌的風險，但絕對風險較低。

即，沒有明顯服用適應癥的患者停用PPI和H2受體拮抗劑!

★推薦ICU患者、呼吸系統疾病患者、雙聯抗血小板治療患者使用抗酸劑。

★一般患者使用抗酸劑會增加腸道菌群紊亂、肺炎和艱難梭菌感染的風險。

★抗酸劑導致感染的發病率、死亡率和成本高于消化道出血。

★PPI 是繼抗生素之后，造成艱難梭菌感染的第二大危險因素。

13)長期服用PPI后停藥會引起高酸分泌反跳，應逐漸減量至停藥。

啟用海藻酸鈉。雷尼替丁可能致癌。

【專家解讀】

長期服用 PPI 患者應在停藥前逐漸減量，突然停藥會造成胃泌素分泌增多而導致酸過多。

PPI 的替代藥物包括 H2受體拮抗劑。它抑制胃壁細胞中的組胺 2 受體并減少酸的產生。雷尼替丁在儲存過程中產生致癌物N-亞硝基二甲胺，FDA和歐洲藥品管理局已下令停止銷售!其他 H2受體拮抗劑是可用的。

氫氧化鎂是一種抗酸劑，可中和胃液，但效果不如PPI 和 H2受體拮抗劑。因此目前的指南中沒有推薦使用氫氧化鎂。但只要對患者有效，是可以使用的。

14項研究的薈萃分析顯示，海藻酸鈉比抗酸劑和安慰劑更有效，效果類似于PPI 和 H2受體拮抗劑。

14)最常用外科手術為腹腔鏡下胃底折疊術。LINX手術有希望。不推薦EsophyxZ。

【專家解讀】

最常見的GERD 手術是腹腔鏡下胃底折疊術。這是一種用胃底包繞食管下端的手術，

以防止反流進入食管。

在一項有456名受試者的隨機臨床試驗中發現，有1.8%的患者在手術3年后食管 pH 值≤4。

在一項對372名患者進行了 5 年隨訪的隨機臨床試驗結果顯示： PPI給藥和腹腔鏡下胃底折疊術的緩解率相似： 92% vs.85%,出現反酸13% vs.2%。

在Cochran Review中的4項共計1,160名患者的隨機臨床試驗中，服藥組短期生活質量提高了0.58SDs，燒心癥狀較少(4.2% vs 22.2%)，反流癥狀也較少(2.1% vs 13.9%)。嚴重并發癥發生率方面，手術組18.1% 高于服用組 12.4%。

手術后GERD復發，將進行內窺鏡檢查和食管pH監測以查明病因。復發意味著在第一次手術之前病因確認不充分。

腹腔鏡下胃底折疊術的短期死亡率較低，為 0.1-0.2%，但存在并發癥。在 2655 例手術病例中，4.1% 的患者在術后 30 天內出現并發癥，其中感染 1.1%，出血 0.9%，醫源性食管穿孔 0.9%，GERD 復發 17.7%。

在丹麥的一項隨訪9年，共計2465名病例的研究中，有 4.6% 的患者需要在胃底折疊術后再次手術。在美國的13,050 例病例研究中，有6.9% 需要在10年內再次手術。372 例患者的5年隨訪試驗中，手術與埃索美拉唑對比，緩解率相似。出現吞咽困難11% vs 5%，腹脹40% vs 28%，脹氣57% vs 40%。

內鏡下射頻消融(Stretta)是在食管下括約肌周圍使用射頻波來增厚肌肉，減少一過性松弛以減少酸反流的治療方法。

28 項研究，2,468 名受試者的試驗結果顯示，25.4個月里，QOL平均改善了14.8%，燒心改善了 1.5%，51% 的患者停止了 PPI給藥，糜爛性食管炎減少了 24%。不過這些研究缺乏對照組而且是小型隨機對照試驗。

經口無切口胃底折疊術 (TIF,使用Esophyx Z裝置)是一種通過口腔進行的微創內鏡手術，是重建抗反流瓣膜的手術方式。

49 名患者中有 92% PPI停藥。63人，隨訪6個月的隨機對照試驗中，手術組 97% 和 PPI 組 50%的反流癥狀消失。在 5 年的隨訪中，34% 的患者維持PPI治療。然而， 60 名患者12個月的隨訪中，只有 29% 的患者食管 pH 值恢復正常，61% 的患者重新啟用PPI治療。

基于這些結果，不建議在精心設計的隨機臨床試驗之外使用該設備。

磁性括約肌增強術是一個叫LINX系統 (Torax Medical Inc.)的鈦珠磁環，通過腹腔鏡連接到食管下部，加強下食管括約肌天然抗反流屏障的外科治療方式。當食物進入食管，內部壓力升高時，磁珠因受壓而分離，食物順利落入胃中，磁鐵關閉。它比腹腔鏡下胃底折疊術的侵入性更小。在一項152名患者的RCT中，使用該方法的50名患者和102例PPI 每天兩次給藥的患者中，改善率為84% vs 10%， 6個月內50%與GERD相關的生活質量得到了改善。

此外，在 19 項觀察性研究，12,697 例病例的薈萃分析中，該方法對比胃底折疊術，術后進行PPI 治療后，和 GERD 相關的生活質量提高方面兩者相當，具有長期安全，再手術率為3.3%。

然而，沒有隨機對照試驗將該方法與腹腔鏡下胃折疊術進行比較，沒有關于其安全性的長期數據，并且與設備相關的不良事件的發生率未知。

以上，都解析到這個份兒上了，您還覺得“胃食管反流病”只是一個簡單的消化科疾病嗎?切記：胃食管反流是病，要重視，要治!

胃食管反流病是可以治好的，但請一定要在醫生的指導下注意飲食，合理用藥。頑固性的胃食管反流病可以通過微創手術治療。